Российское здравоохранение 2016-2017 годов движется в XIX век, пациенты, в том числе дети, не получая адекватное лечение, на кладбище…

Очень не люблю не авторские материалы, но тут что-то сложно добавить… Первые два текста с Lenta.ru конкретные, про то что врачи постепенно перестают рассматривать современные варианты лечения, так как не могут их осуществлять (нет лекарств и необходимого) и про изменение правил финансирования лечения в 2017 году (отказ от квот).

Следующие два текста, из «Ведомостей» более академичные, анализирует общее состояние дел в здравоохранении в России, куда оно движется, точнее падает и ситуацию с инвалидами, государство по факту отказывается от большинства обязательств…

Собственный опыт пока не удается описать, не доходят руки…

Недавно сестре, она детский врач, начальник отделения в областной больнице, в центральном регионе, понизили зарплату, прямо как по цитате:

«Один региональный чиновник от медицины на вопрос об отношении к снижению доходов медработников ответил: «Они [врачи] будут работать за те деньги, которые мы будем платить. Сейчас работают за 45 000 руб., будут работать и за 35 000».

У сестры была зарплата 40000 рублей, стала 30000 рублей, сестра начальник отделения, обычный врач совсем недавно там мог и 4-значную зарплату получать (до 10000 рублей).

1. Статья Lenta.RU
«Если умрет, то он и так умрет». Почему врачи все чаще скрывают от пациентов существование современных лекарств

Характерная цитата, и там много всего по широкому кругу вопросов, поучительно-печально:

«На фоне регионов островком благополучия до недавнего времени оставалась Москва. Однако и тут врачебная этика несколько искривилась ввиду дефицита средств. Городская онкологическая больница №62, которую профессиональное сообщество и пациенты считают лучшей в стране, стала участницей громкого скандала, связанного с лекарствами. Часть препаратов для химиотерапии клиника получает централизованно, их закупку проводит департамент здравоохранения города. Но поскольку их не хватает, некоторые препараты учреждение закупает самостоятельно — за счет заработанных средств.

— У нас лежал больной не из Москвы, — рассказывает главврач больницы Анатолий Махсон. — Мы его оперировали и лечили по обязательному полису медицинского страхования (ОМС). Но в Москве химиотерапия в тариф ОМС не входит, поскольку препараты для нее закупает сам город, то есть иногородние должны ее оплачивать. Наш больной согласился с этим условием, но когда ему сказали, сколько он должен за это заплатить, схватился за голову и уехал: ему насчитали 90 тысяч рублей. Я очень удивился, потому что обычно у нас за такой цикл химиотерапии выходило около 30 тысяч. Стали разбираться — и оказалось, что в больнице сейчас используется препарат, купленный департаментом здравоохранения Москвы. В той же дозировке и того же производителя мы закупали это лекарство по 7,5 тысяч рублей за флакон, а в централизованной поставке он уже был по 25 тысяч.

После этого врачи ради интереса провели анализ других закупок по линии департамента. Пользовались при этом открытыми данными с сайта zakupki.gov.ru. Разница шокирует. В 2016 году город платил за упаковку золендроновой кислоты от 4135 до 17125 рублей. Это же лекарство в той же расфасовке больница приобрела по 1019 рублей. Упаковка 100 мг Оксалиплатина больнице досталась за 859 рублей, а город умудрился купить это же лекарство с разбросом цен от 5839 до 13580 рублей за пачку. С конца 2014 года по 2016-й стоимость многих отечественных лекарств, приобретенных по городскому тендеру, выросла в 11 раз!»

Ну и арифметика прозрачна, цена лекарства — X рублей, откат продавцу X рублей, откат покупателю X рублей, итоговая цена 3Х (300% от реальной), иногда больше, по какой цене закупает больница — тоже большой вопрос часто…

2. Статья Lenta.RU
«Достаточно повесить одного» Онколог Алексей Масчан о том, как госполитика сказывается на лечении больных

Характерная цитата:

Почему?

В правилах ФОМС указано, что оплачиваются лишь законченные случаи. А что это такое? Есть стандарты. Например, лечение детей со злокачественными опухолями костей и мягких тканей предусматривает операцию и курсы химиотерапии. Хирургическое вмешательство требуется не всем больным. Но если операции не было, случай считается незаконченным.

Заплатят, но не всю предусмотренную сумму. Мы написали в ФОМС о том, что это в корне неверно. Нам ответили, что инструкция есть инструкция. Раз должны оперировать, то делайте, как написано в российских стандартах, и не имеет значения, что мы в лечении руководствуемся международными протоколами. Кроме моментов, касающихся лечения, немало вопросов и по формированию тарифов. Законченный случай с операцией оценивается в 120 тысяч рублей. Этого, мягко говоря, недостаточно. Потому что только стоимость препаратов в день для больного может составить 100 тысяч рублей. На лечение детской онкологии по ОМС выделяется меньше средств, чем на проведение того же ЭКО.

Минздрав по квотам давал больше денег?

Квоты на высокотехнологичную помощь не предполагали жестких границ, как в случае ФОМС. Давался определенный бюджет. И мы в его рамках могли действовать свободно. Допустим, выделили средства по квоте для 10 человек. Кто-то прошел без осложнений, на их лечение затратили меньше средств. А кому-то потребовалась дополнительная помощь. Сейчас так лавировать уже не получится.

3. Статья из газеты «Ведомости», 23.11.2016 (публикую текст, так как там архив доступен только для подписчиков)

Медицина ждет революции. Социолог Денис Соколов об экономике российского здравоохранения

История развития систем здравоохранения, если грубо, делится на три периода. До начала XX века частные врачи за деньги лечили людей, которые к ним обращались. Примерно так сейчас устроена стоматология и неформальная сеть медицины по знакомству в России. Следующий этап – попытка обеспечить медицинской помощью всех. Основная проблема при бюджетном финансировании – неконтролируемый рост стоимости здравоохранения, в этом заинтересованы и пациент, и доктор. Поиски правильных стимулов для медиков в странах Западной Европы и Северной Америки привели к внедрению страхового принципа, а необходимость управлять расходами – к улучшению управления и стандартизации практик, внедрению доказательной медицины. В СССР этой проблемы не было, потому что не было денег на неконтролируемый рост .
В последней четверти XX столетия в мире начался третий этап – развитие науки и технологий ввело в повседневную практику доказательную медицину, страхование и медицинский бизнес позволили привлечь огромные частные инвестиции в производство оборудования и непрерывное образование. Практика резидентур при клиниках дала возможность стандартизировать высокотехнологичную помощь, ранее обеспечивавшуюся только светилами науки. Методы управления, характерные для хай-тека, когда частные инвестиции стимулируют непрерывные инновации, совершают в медицине такой же рывок, как в IT-технологиях. Микрососудистая хирургия пришла в больницы скорой помощи – это прорыв масштаба изобретения антибиотиков и анестезии.

Российское здравоохранение институционально находится где-то на пути из второго периода в первый: страховой принцип внедрить не удалось, частные клиники работают в основном в малой хирургии, гинекологии и стоматологии, на периферии продолжается вечный бой за фельдшерско-акушерские пункты.
В рамках исследовательской программы международной лаборатории экономики реформы здравоохранения РАНХиГС мы занимались качественными и количественными исследованиями медицинских коллективов. Что мы увидели?

Деньги или призвание

Средний доход российского врача после существенного повышения 2014 г. и с учетом совместительства – около 40 000 руб. В Польше, европейской стране с самыми низкими доходами в медицине, в переводе на рубли зарплата терапевта – 160 000 руб., в Турции, создавшей систему здравоохранения в последние 15 лет, – 220 000 руб. у терапевтов и 330 000 руб. у специалистов. По результатам анкетирования обычный российский врач и не предполагает, что его доходы должны быть существенно больше 50 000–60 000 руб. – он такой же государев человек, как полицейский или сотрудник райотдела образования, это советское наследие. В досоветской России доктор был самостоятельным субъектом экономики и права и в повышение собственной квалификации инвестировал сам.

Один региональный чиновник от медицины на вопрос об отношении к снижению доходов медработников ответил: «Они [врачи] будут работать за те деньги, которые мы будем платить. Сейчас работают за 45 000 руб., будут работать и за 35 000».

Врачи и медсестры переведены на новую систему оплаты Медики говорят, что повышение зарплат в отрасли достигнуто сокращением штатов и ухудшением условий труда

Подписки на профессиональные журналы стоят сотни долларов в год, поездки на конференции – тысячи, а без постоянного самообразования при радикальном технологическом обновлении медицины раз в 2–4 года можно очень быстро устареть. На самообразование нужны не только деньги, но и время, которого у доктора, работающего на износ с 30 до 50 лет, просто нет. Наши медики на границе жизни и смерти работают за еду и одежду в условиях военной мобилизации. Единицы вырастают в героев, которых мы называем врачами с большой буквы, большинство превращается в равнодушную массу или мародеров. Разговоры о том, что в профессию врача нужно идти по призванию, – цинизм и лицемерие.

Иногда врачу удается на собственные (или спонсорские) деньги поехать учиться из Дагестана в Ростов на хирурга-эндоскописта, а потом зарабатывать 60 000–80 000 руб. в месяц на холецистэктомиях в больнице в Карабудахкенте. Порой выпускник Тихоокеанского медуниверситета едет учиться на Тайвань нейрохирургии и становится высокооплачиваемым специалистом, оперирующим две недели в городе Синьбэе, а две недели – на острове Русский за $10 000 в месяц. Но такая популярная в мире профессиональная траектория врача удается только избранным. Обычный врач вынужден искать другие способы зарабатывать.
Можно найти свою нишу в амбулаторном звене или стационаре – максимизировать доходы, комбинируя ставки и премии, а также создавать неформальную сеть, обмениваясь платежеспособными пациентами. Можно зарабатывать на коррупции при распределении квот на высокотехнологичную медпомощь, госпитализации в хороший стационар, на медэкспертизе, которая позволяет получить инвалидность. Распространена среди молодых врачей узкая специализация в УЗИ-диагностике, томографии, ангиографии и т. д., которая позволяет регулировать занятость и заработок без инвестиций в квалификацию.

Самое тяжелое – быть «молодым» врачом, пытающимся честной работой, совмещением ставок и дежурствами заработать на жизнь. Кто-то выгорает к 45–50 годам, кто-то становится главврачом или завотделением. Им дают заработать сравнительно приличные 150 000–300 000 руб. в месяц, но и заставляют постоянно рисковать.
Единицы достигают вершины. Главные врачи областных клинических больниц и столичных головных медцентров – это уже политические фигуры, они часто бывают депутатами и разнообразными членами – Общественной палаты, общественных советов или даже ОНФ. Но самое главное – они члены тарифных комиссий, распределяющих объемы заказываемых услуг и их финансирования между медорганизациями регионов. А это уже истории не про «сто долларов в карман халата». Где-то рядом уже совсем теневой рынок «мертвых душ», при подушевом финансировании весьма актуальный.

Я видел, как ведущий неформальную частную практику на дому в дагестанском селе врач на свои 500–1000 руб., которые ему платят пациенты за прием, покупает для себя необходимую аппаратуру, оборудует кабинет и даже планирует приобрести аппарат УЗИ или томограф. Но не припомню, чтобы в медицину, а не в виллу или яхту, инвестировался откат, полученный при покупке томографа за 70 млн руб.

Золотая десятина

Проблемы главного врача, если он смог сделать приемлемый ремонт, закупить оборудование у указанного управлением подрядчика и не стать фигурантом дела о нецелевом расходовании средств, продолжаются тем, что он не может пригласить на работу специалиста по резюме и быть уверенным, что тот обладает нужной квалификацией. Нужной квалификацией и одновременно мотивацией фактически обладают несколько процентов медработников, а формально – все, имеющие дипломы и необходимые сертификаты. Приходится действовать по знакомству и рекомендациям.

В последние годы главврачам настолько ограничили свободу в перераспределении фонда оплаты труда, что профессионал и трудоголик, освоивший три смежные специальности, может получить всего на 5000–10 000 руб. больше, чем коллега, который просто ходит на работу. Допустим, на 10 врачей один – специалист, а девять, по сути, делопроизводители, которые не научились или просто не хотят работать и брать на себя ответственность. И тариф за прием, заложенный в ОМС, – 350 руб. Пришли 10 пациентов, за которых заплачено 3500, – по 350 руб. каждому врачу. От делопроизводителей пациенты все равно потом отправляются к специалисту. Если бы специалист за прием получал 1000 руб., это было бы выгоднее для бюджета амбулатории, доктор зарабатывал бы свои 200 000–300 000 руб. в месяц, а делопроизводители были бы уволены. И эти девять статистов, и руководители, живущие на разнообразных рентах, и политики, за которых голосуют врачи и учителя, – против радикальных реформ. За – только один из 10, профессионал и трудоголик.

Некассовые платежи больше распространены в государственных клиниках

По итогам 2015 года доля теневых медицинских услуг рекордно вырастет В кризис россияне стали чаще платить за лечение мимо кассы

В специализированных медицинских центрах работают все 10 врачей из 10, там собраны профессиональные компетенции, технические возможности, деньги (квоты на высокотехнологичную помощь, ВМП) и специализированные потоки пациентов. На максимуме, в 2014 г., такие центры закрывали до 50% потребности в ВМП по выбранным диагнозам, а ведущие врачи там зарабатывали до 300 000 руб. в месяц. 
Правда, эти центры создали двойной рынок диагнозов: при распределении федеральных квот или региональных на той же тарифной комиссии центры выбивают себе достаточное количество квот на ВМП (1000 квот – это 200–400 млн руб., крупные центры получают и по 3000, и по 5000 квот). А потом на этот объем финансирования нужно набрать пациентов – их должны оформить врачи в первичном звене, которых иногда необходимо заинтересовать оформлять квоты и направлять именно к вам, или создать и раскрутить собственный диагностический центр. «Правильный пациент» имеет диагноз, лечение которого много стоит по квотам ВМП, соответствует специализации, но при этом достаточно молод и здоров, чтобы лечение прошло без осложнений и дополнительных расходов. Доступность медпомощи для других пациентов, с менее удобными диагнозами и состоянием здоровья, в ходе реформ скорее снижалась.

К сожалению, специализированные центры – главное достижение тучных лет модернизации – постепенно погружаются в окружающую реальность. Слишком они дороги для беднеющего государства, неудобны для коррупции и несоразмерны нашему карликовому рынку.

Если же посмотреть в общем, то примерно 35% средств, которые расходуются на амбулаторию, тратятся на создание барьера между пациентом и его потенциальным врачом с помощью тех самых девяти делопроизводителей. Тоннели в этом барьере – неформальная сеть медицины по знакомству, специализированные диагностические центры при стационарах (часто с платным приемом) и скорая помощь. 50–55% регионального бюджета ОМС уходит на финансирование лечения граждан в стационарах. Анализ операционной активности и затрат на расходные материалы и лекарственные препараты показывает, что основную работу выполняют 10% врачей на 10% коечного фонда, принадлежащего крупным медицинским учреждениям, расположенным в региональных центрах.

Как импортировать революцию

Сейчас представитель государства (ТФОМС или страховая компания, чаще государственная) покупает у медицинских учреждений здравоохранения хорошую отчетность, а не медицинскую услугу. То, что при таких правилах игры кто-то кого-то лечит, – это ошибка системы и тот самый человеческий фактор, горизонтальный серый рынок, на котором больные иногда все-таки находят тех, кто готов их лечить за совесть или за деньги.
Пациент должен иметь возможность купить или получить по страховке услугу, а не обменять свое время на время врача и запись в истории болезни. И пациент должен понимать, что медицина не бесплатна, управлять своими страховыми счетами, сам выбирать тип страховки. Нужно введение платежей за первое посещение с компенсацией для очень ограниченных групп населения.

Придется оформить большинство врачей индивидуальными предпринимателями, создать системы кредитования образования и повышения квалификации медицинских работников, допустить к работе иностранных специалистов.

Зарплата врачей при этом должна вырасти в 3–5 раз без удорожания стоимости ОМС или налога на здравоохранение.

Нужна распродажа всей периферийной сети здравоохранения (ею все равно невозможно управлять), частичное акционирование крупных и хорошо оборудованных медицинских центров с привлечением к участию в приватизации зарубежных медицинских и страховых компаний, либерализация рынка нового и бывшего в употреблении медицинского оборудования и сервисного обслуживания.

Как и в образовании, муниципальном управлении или ЖКХ, эффективная реформа здравоохранения – это социальная революция, касающаяся всех участников – пациентов, врачей, управленцев.

Автор – старший научный сотрудник РАНХиГС

Комментарии к статье

4. Статья из газеты «Ведомости», 22.12.2016 (публикую текст, так как там архив доступен только для подписчиков)

На инвалидов денег нет
Государство снимает с себя ответственность

Мария Эйсмонт

Через полтора года подопечный детского хосписа Витя Якушко из Подмосковья должен пойти в школу, и, чтобы он мог передвигаться по классу и школьным коридорам, родители должны купить ему специальную прогулочную коляску с электроприводом и джойстиком – только так больной спинальной мышечной атрофией мальчик смог бы управлять ею своими слабыми руками. Такая коляска стоит полмиллиона рублей, и мама Вити готова была бы взять кредит в ожидании компенсации от государства, только компенсация, как она узнала, ей полагается такая мизерная, что вернуть кредит семья не сможет.

Ситуация в Подмосковье кардинально изменилась с передачей вопроса о компенсациях средств на технику для реабилитации инвалидов из ведения министерства соцзащиты в ведение фонда социального страхования. Еще в 2014 г. за коляску с ручным приводом для детей с ДЦП, например, государство выплачивало около 198 000 руб., что было близко к ее рыночной стоимости. Теперь – 29 000 руб. «Случилась такая катастрофа, – комментирует эти изменения Евгения Гамова, руководитель социального отдела хосписа «Дом с маяком». – В неформальных беседах нам говорят, что слишком много денег уходит на инвалидов, надо сокращать. И родителям, как они нам рассказывают, сотрудники говорят прямым текстом: в стране нет денег, вы чего хотите?» Об отсутствии денег на инвалидов уже открыто говорят представители власти, и не только подмосковные: недавно, выступая перед депутатами Законодательного собрания Иркутской области, руководитель регионального управления СКР Андрей Бунев назвал причиной гибели детей в Черемховском психоневрологическом интернате катастрофический недостаток финансирования.

Иногородних не опекаем

Во всем мире хосписы существуют в основном на благотворительные взносы, но при этом они не занимаются обеспечением своих подопечных специальными техническими средствами реабилитации: эти функции выполняет государство. Детский хоспис «Дом с маяком» каждый месяц тратит около 3 млн руб. на коляски, кресла, вертикализаторы, ходунки, абдукторы, поддержки, головодержатели. На коляску с электроприводом – вроде той, что не под силу купить маме Вити, – через фейсбук заместителя директора Лиды Мониавы собирают за сутки, на аппарат ИВЛ – за два дня. Число благотворителей хосписа растет, и это хорошо. Плохо, что эти люди во многом исполняют функции государства, которое обязано заботиться о своих гражданах, тем более самых беззащитных.

В 2016 г. «Дом с маяком» впервые получил деньги от государства: 467 000 руб. от комитета общественных связей города Москвы по итогам конкурса субсидий для некоммерческих организаций. «Этих денег хватит на полдня работы хосписа. Мы очень благодарны! Будем надеяться, что в 2017 г. доля государственной поддержки будет составлять хотя бы 30% от годового бюджета хосписа», – прокомментировала эту новость Лида Мониава.

За последний год у хосписа почти вдвое выросло число подопечных детей – сейчас их больше 500, – а значит, выросли и расходы. Все они легли на плечи мелких и средних частных благотворителей. Крупных спонсоров у хосписа нет. Лида Мониава постоянно пишет письма в крупные компании с просьбой рассмотреть вопрос об оказании системной помощи хоспису. Часто письма остаются без ответа, иногда отвечают, что данное направление в настоящее время не является приоритетным.

Комментарии к статье

Почитать по теме:

«Реформа» здравоохранения 2014-2017 годов

Как импортозамещение в медицине — импортозамещение лекарств, медпрепаратов и медооборудования лишает доступа к качественной современной медицинской помощи

Водительская медицинская справка при получении и обмене ВУ, после лишения прав

Реформа получения водительского удостоверения 2013-2017 годов, подведение первых итогов…

Опубликовано 14.12.2016, версия 1.1 от 21.12.2016
Поддержать Рулимс!

Если Рулимс помог вам (упростил получение водительского удостоверения или позволил сэкономить в чем-то еще, например в выборе каких-то устройств или получении каких-то услуг) помогите и ему, буду благодарен за любые суммы, перевести можно как с банковской карты, так и из Яндекс.Деньги (необходимо выбрать нужный способ оплаты). Полученные средства позволят развить ресурс, поднимать новые темы и возможно предложить новые сервисы.

Если вы не можете воспользоваться предлагаемыми способами перевода, поддержите близкий мне Благотворительный фонд Предание. У них доступны практически все имеющиеся способы приема средств.

Также можно помочь опубликовав ссылку на Рулимс (http://www.rulims.ru) в вашей любимой социальной сети, блоге или форуме (особенно был бы благодарен за блоги и форумы, заранее огромное спасибо). Так же буду благодарен за участие в группах в социальных сетях и исключительно благодарен за перепосты интересных вам материалов в ваши блоги и форумы. Для развития проекта так же очень полезны ваши комментарии и примеры из вашего опыта. Для комментариев лучше зарегистрируйтесь на Рулимс. Форма регистрация на сайте максимально простая, предполагаются сервисы только для зарегистрированных пользователей. Подробней почитать как можно помочь ресурсу можно на странице Поддержка и участие в проекте.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *